Боль в области сухожилия — одна из самых частых причин обращения к спортивным врачам, реабилитологам и физиотерапевтам.

Ахиллово сухожилие у бегуна, боль под коленной чашечкой у волейболиста, проблемы с плечом у пловца, боль в локте у теннисиста — всё это разные проявления одной большой группы состояний, которые сегодня объединяют термином «тендинопатия».

При этом до сих пор многие пациенты слышат диагнозы «тендинит», «тендиноз», «хроническое воспаление сухожилия», а в интернете можно встретить огромное количество противоречивой информации о причинах и лечении этих состояний.

За последние 20–30 лет представления учёных о патологии сухожилий существенно изменились. Современная наука показывает, что большинство хронических проблем сухожилий нельзя объяснить только воспалением. Более того, многие популярные методы лечения до сих пор основаны на устаревших моделях заболевания.

Чтобы понять, почему возникает тендинопатия и как её правильно лечить, сначала необходимо разобраться, что вообще представляет собой сухожилие.

Что такое сухожилие?

Сухожилие — это плотная соединительнотканная структура, которая соединяет мышцу с костью.

Когда мышца сокращается, сухожилие передаёт возникшее усилие на костный рычаг, обеспечивая движение в суставе.

На первый взгляд сухожилие может показаться обычным «канатом», связывающим мышцу и кость. Однако в реальности это высокоорганизованная биологическая структура с уникальными механическими свойствами.

Сухожилия должны одновременно выполнять две задачи:

• быть достаточно прочными, чтобы выдерживать огромные нагрузки;

• быть достаточно эластичными, чтобы временно накапливать энергию.

Во время бега ахиллово сухожилие может испытывать нагрузку, превышающую массу тела в 6–8 раз.

Во время прыжков нагрузка может быть ещё выше.

Если бы сухожилия работали исключительно как жёсткие тросы, эффективность движения человека была бы значительно ниже.

Анатомия сухожилия

Основным структурным компонентом сухожилия является коллаген.

Около 85–95% сухой массы здорового сухожилия составляет коллаген I типа.

Коллагеновые волокна организованы в сложную иерархическую структуру:

Молекула коллагена → фибрилла → волокно → пучок → сухожилие.

Такая организация обеспечивает высокую прочность на растяжение.

Между коллагеновыми волокнами находятся:

• тендоциты;

• протеогликаны;

• гликозаминогликаны;

• вода;

• сосуды;

• нервные окончания.

Тендоциты являются основными клетками сухожилия.

Именно они отвечают за синтез нового коллагена и ремоделирование ткани в ответ на нагрузку.

Сухожилие как биологическая пружина

Одним из важнейших открытий последних десятилетий стало понимание того, что сухожилия выполняют функцию накопления энергии.

Во время приземления после прыжка сухожилие растягивается.

Часть механической энергии запасается внутри его структуры.

Во время следующей фазы движения эта энергия возвращается обратно.

Подобный механизм делает бег, прыжки и ходьбу значительно более экономичными.

Именно поэтому многие спортивные результаты зависят не только от силы мышц, но и от состояния сухожилий.

Почему термин «тендинит» устарел?

Слово «тендинит» означает воспаление сухожилия.

Долгое время считалось, что боль возникает именно из-за воспалительного процесса.

Однако в конце XX века накопилось большое количество исследований, в которых образцы хронически болезненных сухожилий изучались под микроскопом.

Результаты оказались неожиданными.

Учёные практически не обнаруживали классических признаков воспаления:

• массивной инфильтрации лейкоцитами;

• большого количества нейтрофилов;

• типичной воспалительной реакции.

Зато наблюдались совершенно другие изменения:

• хаотичная организация коллагена;

• увеличение содержания воды;

• накопление протеогликанов;

• патологический рост сосудов;

• патологический рост нервных волокон.

Именно поэтому термин «тендинит» постепенно начал уступать место более нейтральному термину — тендинопатия.

Тендинопатия буквально означает «патология сухожилия» и не делает преждевременных выводов о механизме возникновения боли.

Почему не тендиноз?

После того как учёные обнаружили отсутствие выраженного воспаления, появилась другая крайность.

Некоторые авторы начали использовать термин «тендиноз».

Под ним подразумевались дегенеративные изменения сухожилия.

Проблема заключается в том, что не каждое болезненное сухожилие находится в стадии дегенерации.

Существуют ранние формы патологии, существуют промежуточные стадии, существуют смешанные варианты.

Поэтому сегодня большинство международных рекомендаций используют именно термин «тендинопатия».

Он охватывает весь спектр изменений сухожилия.

Что вызывает тендинопатию?

Вопреки популярному мнению, проблема редко возникает из-за одного движения.

Обычно тендинопатия развивается тогда, когда нагрузка превышает способность сухожилия к адаптации.

Именно поэтому современная модель описывает тендинопатию как заболевание нагрузки.

Сухожилие постоянно адаптируется к механическому стрессу. Если нагрузка находится в пределах адаптационных возможностей ткани, сухожилие становится прочнее. Если нагрузка превышает возможности адаптации, начинаются патологические изменения.

Факторы риска можно разделить на несколько групп:

Нагрузочные факторы

• резкое увеличение тренировочного объёма;

• увеличение интенсивности тренировок;

• возвращение к спорту после перерыва;

• недостаточное восстановление;

• изменение техники движения.

Биологические факторы

• возраст;

• ожирение;

• сахарный диабет;

• нарушения липидного обмена;

• курение.

Медикаментозные факторы

Некоторые препараты также ассоциированы с повышенным риском поражения сухожилий:

• спортивная фармакология;

• системные глюкокортикостероиды.

Что происходит внутри больного сухожилия?

Это один из самых интересных вопросов современной спортивной медицины. Сегодня известно, что тендинопатия не является просто воспалением или просто дегенерацией.

Происходит целый комплекс изменений:

• нарушение структуры коллагена;

• увеличение количества незрелого коллагена III типа;

• накопление жидкости;

• увеличение содержания протеогликанов;

• неоваскуляризация;

• прорастание нервных волокон;

• изменение механических свойств ткани.

Под микроскопом болезненное сухожилие выглядит значительно менее организованным по сравнению со здоровым.

Коллагеновые волокна теряют привычную параллельную ориентацию и становятся хаотичными.

Тендинопатия как спектр состояний

Одним из важнейших достижений современной науки о сухожилиях стала работа австралийских исследователей Jill Cook и Craig Purdam, которые в 2009 году предложили так называемую модель континуума тендинопатии.

До появления этой модели считалось, что сухожилие либо здорово, либо повреждено. Однако клиническая практика и результаты исследований показывали более сложную картину. У одних людей симптомы возникали после резкого увеличения нагрузки и быстро проходили после её коррекции. У других боль существовала годами. У третьих на МРТ обнаруживались выраженные структурные изменения без каких-либо жалоб.

Чтобы объяснить эти различия, была предложена концепция тендинопатии как непрерывного спектра изменений.

Согласно этой модели, сухожилие постоянно реагирует на механическую нагрузку и может находиться в различных состояниях между полностью здоровым и значительно изменённым.

Важно понимать: это не обязательно линейный процесс.

Сухожилие может улучшаться, ухудшаться и переходить между различными стадиями в зависимости от нагрузки и биологических факторов.

Реактивная тендинопатия

Реактивная тендинопатия считается самой ранней стадией процесса.

Обычно она возникает после резкого увеличения нагрузки.

Классические примеры:

• бегун внезапно увеличил километраж;

• спортсмен вернулся после отпуска;

• человек после нескольких лет сидячего образа жизни начал активно заниматься спортом;

• произошёл необычно тяжёлый тренировочный цикл.

В ответ на перегрузку клетки сухожилия начинают активно изменять состав межклеточного матрикса. Увеличивается содержание крупных протеогликанов. Эти молекулы способны связывать большое количество воды. В результате сухожилие становится толще. По сути это защитная реакция: увеличение толщины временно снижает механическое напряжение на отдельные волокна. Организм пытается предотвратить дальнейшее повреждение ткани.

На этом этапе серьёзных структурных разрушений обычно ещё нет. Поэтому реактивная тендинопатия считается наиболее обратимой стадией. Если вовремя скорректировать нагрузку, сухожилие часто возвращается к нормальному состоянию. Именно поэтому раннее распознавание проблемы имеет огромное значение.

Tendon Dysrepair — нарушение восстановления

Если перегрузка продолжается, начинается следующая стадия.

Она называется tendon dysrepair.

В буквальном переводе — нарушение процессов восстановления сухожилия.

На этом этапе структура ткани становится менее организованной.

Коллагеновые волокна начинают располагаться хаотично.

Увеличивается количество сосудов.

Появляются дополнительные изменения межклеточного матрикса.

С точки зрения биологии организм всё ещё пытается восстановить ткань.

Однако процессы ремоделирования уже работают не совсем эффективно.

Можно представить строительную бригаду, которая пытается ремонтировать дорогу, не перекрывая движение транспорта.

Ремонт идёт, но постоянная нагрузка мешает завершить работу.

Именно такая ситуация часто возникает в сухожилии спортсмена, который продолжает тренироваться несмотря на симптомы.

Дегенеративная тендинопатия

Следующая стадия характеризуется выраженными структурными изменениями.

Количество дезорганизованного коллагена возрастает.

Появляются участки клеточной гибели.

Часть ткани утрачивает способность нормально переносить нагрузку.

Важно понимать одну принципиальную вещь.

Дегенеративная тендинопатия не означает, что всё сухожилие разрушено.

Наоборот.

Большинство исследований показывает, что даже в значительно изменённом сухожилии сохраняется большое количество здоровых волокон.

Именно эти участки способны адаптироваться к тренировке и обеспечивать восстановление функции.

Поэтому обнаружение дегенеративных изменений на МРТ вовсе не означает необходимость операции.

Более того, многие люди с выраженными структурными изменениями вообще не испытывают боли.

Почему возникает боль?

Это один из самых сложных вопросов современной науки о тендинопатии.

Раньше считалось, что боль является прямым следствием повреждения ткани.

Однако исследования показали, что связь между структурными изменениями и симптомами довольно слабая.

Иногда сильно изменённое сухожилие не болит.

Иногда относительно небольшие изменения сопровождаются выраженным болевым синдромом.

Сегодня считается, что боль возникает в результате взаимодействия нескольких механизмов.

Локальная чувствительность тканей

В области сухожилия повышается чувствительность нервных окончаний.

Механическая нагрузка начинает восприниматься как болезненная.

Неоваскуляризация и нервный рост

В болезненных сухожилиях часто обнаруживают новые сосуды.

Вместе с ними прорастают новые нервные волокна.

Некоторые исследователи предполагают, что именно эти структуры могут участвовать в формировании боли.

Однако наличие сосудов само по себе ещё не означает наличие симптомов.

Поэтому этот механизм считается лишь частью общей картины.

Изменения обработки боли в нервной системе

У людей с длительной тендинопатией могут происходить изменения не только в самом сухожилии, но и в нервной системе.

Повышается чувствительность болевых путей.

Мозг начинает иначе интерпретировать сигналы, поступающие из области повреждения.

Поэтому хроническая тендинопатия является не только локальной проблемой ткани, но и проблемой сенсорной обработки информации.

Почему МРТ не всегда показывает причину боли?

Пациенты часто удивляются, когда врач говорит:

«На снимках изменения есть, но они могут не объяснять ваши симптомы».

На первый взгляд это кажется нелогичным.

Однако многочисленные исследования показали, что структурные изменения сухожилий крайне часто встречаются у людей без боли.

Например, изменения ахиллова сухожилия нередко обнаруживаются у бегунов, которые никогда не жаловались на симптомы.

То же самое касается надколенника, плеча и локтя.

Поэтому современные рекомендации не советуют ориентироваться исключительно на результаты МРТ или УЗИ.

Гораздо важнее учитывать:

• характер боли;

• динамику симптомов;

• уровень функции;

• переносимость нагрузки.

Снимки помогают дополнить клиническую картину, но не заменяют её.

Современные методы лечения тендинопатии

Когда человек впервые сталкивается с диагнозом тендинопатия, возникает закономерный вопрос:

«Что делать дальше?»

Интернет предлагает сотни вариантов лечения.

Ударно-волновая терапия.

PRP.

Инъекции.

Тейпы.

Массаж.

Лазер.

Стельки.

Магниты.

Блокады.

При этом вокруг большинства методов сформировалось огромное количество маркетинга и значительно меньше качественных научных данных.

Чтобы разобраться в эффективности различных подходов, важно помнить главный принцип современной реабилитации:

тендинопатия — это прежде всего проблема сниженной способности сухожилия переносить нагрузку.

Поэтому любой метод лечения должен оцениваться через один вопрос:

Помогает ли он восстановить функцию сухожилия и повысить его толерантность к нагрузке?

Упражнения: золотой стандарт лечения

Если бы нужно было оставить только один метод лечения тендинопатии, им были бы упражнения.

Именно упражнения имеют наибольшее количество доказательств эффективности для большинства распространённых тендинопатий:

• ахиллова сухожилия;

• надколенника;

• ротаторной манжеты плеча;

• латерального эпикондилита;

• ягодичных сухожилий.

Это подтверждается многочисленными систематическими обзорами и клиническими рекомендациями последних лет.

Причина проста.

Ни один пассивный метод не способен заставить сухожилие адаптироваться.

Только механическая нагрузка запускает процессы ремоделирования ткани.

Только нагрузка стимулирует синтез коллагена.

Только нагрузка повышает способность сухожилия переносить усилие.

Поэтому упражнения являются не просто способом уменьшить боль.

Они воздействуют на саму причину проблемы.

Эксцентрические упражнения

В начале 2000-х годов большую популярность получил протокол Альфредсона для ахилловой тендинопатии.

Суть метода заключалась в медленном выполнении эксцентрических сокращений.

Классический вариант включал:

• подъём на носки двумя ногами;

• медленное опускание на одной ноге;

• большое количество повторений ежедневно.

На протяжении многих лет считалось, что именно эксцентрические упражнения обладают уникальным лечебным эффектом.

Однако последующие исследования показали более интересную картину.

Похоже, что дело не столько в эксцентрической фазе, сколько в самой дозированной нагрузке.

Поэтому сегодня эксцентрические упражнения рассматриваются как один из рабочих инструментов, но уже не как обязательный золотой стандарт.

Heavy Slow Resistance (HSR)

В последние годы всё большее внимание получает подход Heavy Slow Resistance.

В переводе — медленная силовая тренировка с прогрессивным сопротивлением.

Обычно упражнения выполняются:

• медленно;

• с относительно большим сопротивлением;

• с постепенным увеличением нагрузки.

Исследования показывают, что HSR обеспечивает результаты, сопоставимые или превосходящие классические эксцентрические программы.

Кроме того, многие пациенты лучше соблюдают такие программы из-за меньшего количества повторений и более понятной структуры тренировок.

Сегодня HSR считается одним из наиболее перспективных методов силовой реабилитации сухожилий.

Изометрические упражнения

Несколько лет назад большое внимание привлекли исследования, показавшие выраженное обезболивающее действие изометрических сокращений.

Особенно активно этот подход изучался при тендинопатии надколенника.

Изначально результаты выглядели впечатляющими.

Однако дальнейшие исследования показали более неоднозначную картину.

У некоторых пациентов изометрия действительно снижает боль.

У других эффект минимален.

Поэтому сегодня изометрические упражнения рассматриваются прежде всего как временный инструмент контроля симптомов.

Они могут помочь уменьшить боль перед тренировкой или соревнованиями.

Но сами по себе не являются полноценным лечением.

Управление нагрузкой

На практике большинство ошибок связано именно с этим.

Человек либо продолжает тренироваться через выраженную боль.

Либо полностью прекращает любую активность.

Оба варианта обычно оказываются неудачными.

Современная реабилитация использует принцип дозированной нагрузки.

Сухожилие должно получать достаточно механического стресса для адаптации, но не настолько много, чтобы постоянно находиться в состоянии перегрузки.

Поэтому хороший специалист всегда оценивает:

• тренировочный объём;

• интенсивность;

• частоту занятий;

• скорость прогрессии нагрузки;

• реакцию симптомов через 24–48 часов.

Именно работа с нагрузкой зачастую оказывается важнее выбора конкретного упражнения.

Ударно-волновая терапия

Ударно-волновая терапия (УВТ) остаётся одним из наиболее изученных физических методов лечения тендинопатий.

Предполагаемые механизмы включают:

• стимуляцию клеточной активности;

• изменение болевой чувствительности;

• влияние на процессы ремоделирования ткани.

Результаты исследований зависят от локализации проблемы.

Наиболее убедительные данные существуют для:

• тендинопатии надколенника;

• кальцифицирующего тендинита плеча;

• некоторых вариантов ахилловой тендинопатии.

Однако даже в этих случаях УВТ обычно рассматривается как дополнение к программе упражнений, а не её замена.

Лазеротерапия

Низкоинтенсивный лазер остаётся популярным во многих клиниках.

Некоторые исследования демонстрируют умеренное снижение боли в краткосрочной перспективе.

Однако общий уровень доказательств остаётся невысоким.

Кроме того, результаты значительно различаются в зависимости от используемых параметров.

Поэтому лазер не рассматривается как основной метод лечения.

Магнитотерапия

Несмотря на широкое распространение в странах постсоветского пространства, качественных доказательств эффективности магнитотерапии при тендинопатиях практически нет.

Большинство международных клинических рекомендаций данный метод не упоминает.

На сегодняшний день научных оснований считать магнитотерапию эффективным способом лечения тендинопатии недостаточно.

Массаж и мануальная терапия

Массаж остаётся одним из самых популярных методов помощи при боли в сухожилиях.

Однако здесь важно понимать его реальные возможности.

На сегодняшний день нет убедительных данных, что массаж способен «разбить рубцы», «размягчить кальцинаты», «выровнять коллаген» или восстановить структуру сухожилия.

С точки зрения современной науки массаж скорее работает через другие механизмы:

• снижение чувствительности болевой системы;

• временное уменьшение боли;

• улучшение переносимости движения;

• снижение страха нагрузки;

• улучшение самочувствия.

Иными словами, массаж может быть полезным инструментом симптоматической помощи.

Но он не заменяет нагрузочную реабилитацию.

То же самое касается большинства техник мануальной терапии.

Они способны временно влиять на симптомы и функцию, однако не устраняют основную проблему сниженной толерантности сухожилия к нагрузке.

Нужно ли оперировать тендинопатию?

В большинстве случаев нет.

Подавляющее большинство пациентов способны добиться хороших результатов при помощи консервативной реабилитации.

Операция обычно рассматривается только тогда, когда:

• симптомы сохраняются много месяцев;

• была проведена качественная программа реабилитации;

• функция остаётся серьёзно ограниченной;

• существуют выраженные структурные изменения.

Даже в этих случаях результаты операции во многом зависят от последующей реабилитации.

Главный вывод

Современная наука рассматривает тендинопатию не как воспаление и не как необратимую дегенерацию.

Это состояние, возникающее тогда, когда требования нагрузки начинают превышать адаптационные возможности сухожилия.

Поэтому главной целью лечения становится не устранение изменений на МРТ и не поиск волшебной процедуры.

Главная цель — постепенно восстановить способность сухожилия переносить нагрузку.

На сегодняшний день именно упражнения и грамотное управление нагрузкой остаются наиболее эффективным инструментом достижения этой цели.

Все остальные методы — инъекции, массаж, физиотерапия, ударно-волновая терапия — могут играть вспомогательную роль, но не должны подменять основу реабилитации.