PhysioScience - Реабилитация, массаж и обучение

«Ишиас»: Проклятие или Диагноз? Шекспир, Гиппократ и Лассег...

Cидалищный нерв, он же Его величество "ишиас" стал, не побоюсь этого слова, народной болячкой, о которой знает каждый обыватель. Вернее, они думают о том, что знают, что такое ишиас. Короче, давайте разбираться!

Почему мы говорим о ишиасе?

Ну, хотя бы потому, что:

Заболеваемость в течение жизни составляет от 10% до 40%.
Ежегодная заболеваемость составляет от 1% до 5%.

Иными словами, то, что мы называем ишиасом, встречается неприлично часто. Вот еще несколько уникальных фактов о этом звере:

Это заболевание редко встречается у людей моложе 20 лет, если только оно не является следствием травмы.
Пик заболеваемости приходится на пациентов на четвертом десятилетии жизни.
Никакой связи с ростом не установлено, за исключением пациентов в возрасте от 50 до 60 лет.
Гендерного преобладания, по-видимому, не наблюдается.
Некоторые исследования действительно предполагают генетическую предрасположенность.
Физическая активность увеличивает заболеваемость у людей с симптомами ишиаса в анамнезе и снижает ее у людей без симптомов в анамнезе
Профессиональная предрасположенность была выявлена у операторов машин, водителей грузовиков и профессий, где работники вынуждены находиться в физически неудобном положении.

Историческое Путешествие

Чтобы понять, почему мы должны отказаться от этого термина, обратимся к его истории. Корень слова лежит в глубокой древности. Вероятно, термин был впервые введен самим Гиппократом и происходит от греческого «ischios» — бедро. Он наблюдал, что у молодых мужчин боль длилась около 40 дней, прежде чем проходила спонтанно. Он также отмечал, что боль, иррадиирующая в стопу, является хорошим прогностическим признаком, в то время как локализованная боль в тазобедренном суставе с меньшей вероятностью проходит

Изначально, как свидетельствуют исторические хроники, этот термин описывал боль в области таза и ноги, связанную с заболеванием или подвывихом тазобедренного сустава. Долгие века причиной «ишиаса» считали самые разные патологии: абсцессы, подагру, набухание вен.

Настоящий поворот наступил в 1764 году, когда великий Доменико Котуньо из Неаполя сумел, наконец, провести четкую границу, отделив «артритный ишиас» от «нервного ишиаса». На протяжении многих лет это заболевание было известно как болезнь Котуньо...

В XIX веке благодаря аутопсиям были впервые описаны «переломы» (грыжи) межпозвоночных дисков. В это же время работы Ласега и его ученика Дж. Форста впервые упомянули о механочувствительности нерва — концепции, которая стала основой для многих современных диагностических тестов.

Эрнест Шарль Ласег известен каждому реабилитологу, неврологу и даже массажисту благодаря самому известному неврологическому тесту в истории

Кульминация наступила в 1933 году, когда Микстер и Барр убедительно связали «ишиас» с грыжей или выпадением межпозвоночного диска, «посягающим» на нервный корешок, что на десятилетия оправдало хирургическое лечение.

«Ишиас»: Проклятие или Диагноз?

Этимологическая неточность: «Ишиас» буквально переводится с греческого как «боль в бедре» (ischios).
Исторический прецедент: В английском языке его использование восходит к цитатам из Шекспира («Тимон Афинский»), где он используется как проклятие, наложенное на сенаторов.

Даже Шекспир принял участие в распространении этого эзотерического термина

Последствия Размытых Границ

Несмотря на своё историческое развитие, термин остается глубоко размытым. Как гласит Оксфордский медицинский словарь, «ишиас определяется как боль, иррадиирующая из ягодицы в бедро, голень и иногда в стопу». Однако следом идет критическая оговорка:

«Хотя ишиас находится в зоне иннервации седалищного нерва, он редко возникает из-за его поражения».

Это ключевое противоречие подчеркивает, почему термин «ишиас» уже много лет считается устаревшим.

Терминология, используемая в исследованиях для описания исследуемой группы пациентов с болью в ногах, связанной с позвоночником. Как видно, версии не сходятся.

Смена парадигмы

Для того чтобы выйти из этой неразберихи, Международная ассоциация по изучению боли (IASP) приняла решительный шаг: предложила не использовать термин «ишиас».

Вместо него нам рекомендовано описывать боль в нижней конечности, возникающую из поясницы, с помощью трех определений:

Отраженная боль (Соматически отраженная боль).
Корешковая боль (Радикулярная боль).
(Болезненная) Радикулопатия.

Ключевые различия: Корешковая, Радикулопатия и Отраженная боль

Чтобы обеспечить точную диагностику и эффективное лечение, специалисты должны четко различать три основных типа боли в ногах, связанных с позвоночником. Наша цель – не просто описать состояние, но и понять его механизм.

1. Соматически Отраженная Боль (Referred Pain)

Соматически отраженная боль — это самый частый «самозванец», которого ошибочно называют ишиасом.

Источник и Характер: Эта боль рождается в соматических структурах (дисках, связках, фасциях, мышцах, фасеточных суставах) в пояснично-крестцовой области. Она активирует ноцицептивные волокна, но ощущается вдали от места раздражения. Боль имеет тупой, ноющий, давящий или грызущий характер. В ней нет той электрической остроты, которая свойственна нервному поражению.
Распределение: Эта боль не соблюдает дерматомы. Она обширна, ее трудно локализовать, и она чаще всего «заливает» область ягодицы и бедра. Важный маркер для реабилитолога: она редко, почти никогда, не достигает стопы.

Дерматомы

Неврологический статус: Полное отсутствие неврологического дефицита. Это механическая боль, а не неврологическое поражение.

В контексте реабилитации, обнаружение соматически отраженной боли позволяет нам сосредоточиться на работе с мягкими тканями, а не на нейродинамическом подходе.

Объяснение соматической и висцеральной отсылающей боли. Нейрофизиология боли

В случае локальной боли место ноцицептивного стимула также является местом, где ощущается боль. Давление или нагрузка на эту локальную точку затем приводит к увеличению интенсивности.

При отраженной боли боль воспринимается в области, отличной от места болевого раздражителя. Так, давление или нагрузка на место, где ощущается боль, обычно не приводит к увеличению интенсивности боли. Однако давление или нагрузка на место сенсибилизированных ноцицепторов приводит к увеличению интенсивности боли и увеличению отраженной области.

Так как же можно объяснить этот феномен? Ведущая теория, лежащая в основе перенаправленной боли, называется теорией конвергентной проекции.

Эта теория гласит, что боль не ощущается или почти не ощущается в области фактической ноцицепции из-за низкой плотности ноцицептивной афферентной иннервации. Обычно это глубокие, осевые или проксимальные ткани, такие как связки, капсулы суставов, сухожилия, фасции и мышечная ткань, например, нижней части спины или бедра. Вместо этого боль проецируется в более дистальную область с высокой плотностью ноцицептивной афферентной иннервации, которая сходится к тому же нейрону второго порядка в дорсальном роге, что и ткань фактической ноцицепции. Затем ноцицептивный вход транспортируется в соматосенсорную кору через таламус. Затем перед соматосенсорной корой встает задача локализации происхождения ноцицептивного входа. После он совершает ошибку проекции и решает спроецировать боль в более дистальную ткань с более высокой плотностью ноцицептивной афферентной иннервации, которая в большей степени представлена в соматосенсорной коре...